张某，女，53岁，2024年12月2日初诊诊断：乳癖，不寐证型：痰瘀胶结。病史：甲状腺结节、乳腺结节、乳腺增生术后。刻诊：胃脘冷痛，腹泻，眼睛鼻咽干燥，入睡困难，需服镇静助眠药，疲劳乏力，畏寒肢冷，焦虑，舌质淡嫩，舌苔根腻，脉沉细弦滑。处方：白附片60g（另包，开水先煎3小时）、炒白术15g、川芎10g、法半夏15g、醋莪术15g、醋延胡索20g、牡蛎60g、龙骨60g、炒理枣仁30g、天花粉20g     4剂医嘱：医馆代煎中药，附子遵嘱煎煮，4剂药共煮21袋，每袋200ml，每天3次，每次1袋，饭后半小时服药。忌口：生冷、寒凉、水果，以及香燥上火食物。

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2025年1月8日二诊：胃痛缓解，腹泻已止，眼睛鼻咽干燥减轻，入睡困难，需服镇静助眠药，疲劳乏力，四肢冰凉，腰痛，焦虑，耳鸣，痔疮出血，舌质淡嫩，舌苔根腻，脉沉细弦滑。

白附片60g（另包，开水先煎3小时）、炒白术15g、川芎10g、乌药20g、法半夏15g、醋莪术15g、醋延胡索20g、牡蛎60g、龙骨60g、珍珠母60g、炒理枣仁30g、天花粉20g     4剂

医嘱同前。

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诊治思路分析：图片展示为门诊简易病历，理法方药详细分析如下：患者以乳腺结节求诊，既往有乳腺增生术后史及甲状腺结节病史。这些有形的增生都是痰瘀胶结的结果。而形成痰瘀胶结这一病理结果的深层原因是患者阳虚阴寒的体质。患者初诊时诉有胃脘冷痛，腹泻，及畏寒肢冷等症状，稍微进食生冷就会出现胃痛、腹泻，就说明患者素来脾肾阳虚。阳虚气化不行，气不化津则痰聚，气不行血则瘀结，机体的水液代谢和血液循环得不到正常的运行，内生痰瘀，痰瘀胶结，久而久之，牢结成块，故而生成各种结节和肿块。这就是所谓的寒性结节、寒性增生，或者叫做寒性癥瘕。治疗这类寒性癥瘕，只有温扶阳气，才能从根本上解决问题。在温阳的基础上通阳化气、涤痰消瘀、软坚散结，这就是标本兼治的结果。患者还有一个独处藏奸的症状，尤其需要刻意关注，就是眼睛和鼻咽干燥。这是一个阴燥的表现，阳虚气化不行，气不升津，阳虚水寒不能蒸腾津液上行，所以患者出现五官关窍的干燥症状。本案患者就诊时还有焦虑失眠的情况，也需要重点关注，给予针对性的治疗。综合以上分析，得出的辨证结论就是：阳虚寒凝，痰瘀胶结，相火扰神。治法就是：温阳散寒，涤痰化瘀，秘阳安神。处方用术附汤加味：附子为四逆汤君药，白术为理中汤君药，术附并用可视为附子理中汤的精简方，补火生土，温扶脾肾之阳，先后天并重；川芎、醋莪术、法半夏行气、涤痰、消瘀；醋延胡索既能活血消瘀，又能镇静安眠；重用牡蛎、龙骨交通心肾，引阳入阴以促进安眠；炒理枣仁是炒酸枣仁的代用品，价廉物美，是安眠的专药；天花粉润燥生津，针对口、眼、鼻腔的干燥而治标。天花粉配伍附子，温下之寒，润上之燥，这是栝楼瞿麦丸的用方思路。患者服药一周，胃痛缓解，腹泻已止，眼睛鼻咽干燥减轻，说明下寒上燥的病理局面已被打破，药已对症。患者近期受家庭琐事之累，仍然入睡困难，所以在前诊基础上加乌药温肝顺气，加珍珠母加强重镇安眠的作用。后期，待患者脾胃和睡眠进一步好转稳定之后，再缓缓图治其增生和结节。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。